Il existe deux façons différentes de réaliser la prostatectomie radicale :

• La Prostatectomie Radicale Rétro-Pubienne est l'intervention de référence (ou le standard). elle est réalisée en faisant une incision, c'est l'opération dite "à ciel ouvert" (car on fait une ouverture pour opérer)
• La Prostatectomie Coelioscopique est en cours d'évaluation, le chirurgien opère alors avec une caméra en faisant de très petites incisions.

Nous allons décrire respectivement ces deux techniques en soulignant les avantages et les inconvénients de chacune :

• Le chirurgien réalise une incision assez basse, verticale, médiane, entre le pubis et le nombril ou transversale au dessus du pubis, cette dernière est plus esthétique mais ne peut être réalisée que chez les patients n'ayant pas d'excès de poids, sinon le chirurgien ne sera pas assez à l'aise pour opérer.

• Le premier temps opératoire consistera dans certains cas à prélever les ganglions prostatiques notamment lorsque le P.S.A. est supérieur à 10 ng car l'atteinte de ces ganglions, qui est actuellement devenue rare, modifiera le protocole du traitement.

• La prostate est ensuite libérée sur ses deux faces latérales des parois du bassin. Le geste opératoire se poursuit ensuite par la section de l'urètre qui doit se faire au niveau du sphincter, et à quelques millimètres de l'extrémité prostatique. La glande, avec le premier sphincter, va ensuite être retirée en totalité avec les vésicules séminales selon deux techniques différentes suivant que l'on conserve ou non les nerfs de l'érection. L'orifice vésical est ensuite recousu (suturé) directement à l'urètre, entouré circulairement par le muscle sphinctérien.

• Pour faciliter le passage de l'urine une sonde vésicale sera introduite dans la verge. Cette sonde sera conservée quelques jours. La durée de ce sondage est très variable, elle dépend beaucoup des habitudes de chaque chirurgien. Enfin pour éviter un hématome, c'est-à-dire une accumulation de sang dans la zone opérée : un petit drain aspiratif (tuyau) est laissé en place, il ressort directement à travers la peau. Il est retiré très simplement par l'infirmière vers le deuxième ou troisième jour, parfois plus. Les muscles et la peau sont ensuite refermés. La durée de l'intervention est variable aux alentours de deux heures et parfois beaucoup plus.

• Pour réaliser cette technique le chirurgien doit d'abord gonfler l'abdomen avec du gaz (le dioxyde de carbone), il peut alors positionner quatre ou cinq trocarts à l'intérieur desquels seront introduit une caméra et des instruments. Tous les gestes opératoires seront ensuite visualisés sur un écran.

• Le prélèvement ganglionnaire est effectué en premier (s'il est nécessaire).

• L'ablation de la prostate est réalisée d'une façon différente car le chirurgien ne peut travailler que dans l'axe de la caméra et de ses instruments. Ainsi, la libération des vésicules séminales qui est le dernier geste de l'opération à ciel ouvert, devient ici le premier temps opératoire. Lorsque la prostate est complètement libérée, elle est alors retirée par un des orifices utilisés pour le passage des instruments en élargissant de plusieurs centimètres la cicatrice pour pouvoir sortir l'organe. La vessie est ensuite recousue de la même façon à l'urètre.

• Comme dans l'intervention classique, un drain est également mis en place pendant quelques jours et ressort à travers la peau, de même il existe une sonde vésicale qui est conservée pendant quelques jours.

La durée opératoire de cette intervention est en règle plus longue : de trois à quatre heures et parfois beaucoup plus.

• la Prostatectomie radicaleRétro-Pubienne :

  Avantages techniques

L'atout majeur de cette technique est la précision de l'acte opératoire.
L'ouverture cutanée permet au chirurgien de modifier, à sa convenance et à tout moment, l'exposition de la prostate pour faciliter les temps de dissection les plus délicats : qu'il s'agisse de la section urétrale ou de la préservation des nerfs érecteurs.
L'extrême finesse des instruments utilisés pour ce temps opératoire autorise maintenant une technique sûre et reproductible chez tous les patients.

Inconvénients techniques

L'incision cutanée et musculaire est un peu plus sensible dans le post opératoire et nécessite une convalescence de trois semaines après l'opération.

• La Prostatectomie Coelioscopique :

  Avantages techniques

L'hyperpression gazeuse de l'abdomen, associée au fort grossissement de la caméra facilite le travail du chirurgien autorisant un geste précis pour certains temps opératoires : c'est le cas pour la dissection des vésicules séminales et la libération des faces latérales de la prostate.

Les cicatrices sont de plus petites tailles que celles de la chirurgie conventionnelle, la convalescence est donc un peu plus courte.

Inconvénients techniques

La voie coelioscopique impose des contraintes importantes au chirurgien qui vont s'ajouter aux difficultés spécifiques de l'opération. Ainsi l'opérateur ne peut travailler que dans l'axe de la caméra. Pour les temps opératoires délicats, il n'a pas la possibilité d'exposer la prostate sous son meilleur angle de dissection, comme à "ciel ouvert".

C'est le cas pour deux temps opératoires importants : l'évaluation des limites entre sphincter et glande prostatique et surtout celle entre lames nerveuses et capsule prostatique. Cette incertitude de dissection, indépendante de l'opérateur, est la vraie difficulté de la prostatectomie coelioscopique.
Par ailleurs, les durées opératoires sont beaucoup plus longues : la moyenne est de trois à quatre heures mais cela peut aller jusqu'à sept et huit heures.

• Que faut-il choisir ?

Les urologues ont des avis très partagés sur l'intérêt de ces deux techniques. : voici pourquoi.

La prostatectomie coelioscopique est une intervention récente réalisée pour la première fois en 1997. Au début de leur expérience, les auteurs de cette technique avaient mis en avant l'amélioration du confort postopératoire des patients et une récupération plus rapide de la continence et de la fonction érectile par rapport à la chirurgie classique.

Après trois ans de recul, il est maintenant possible d'analyser les différentes publications des équipes qui ont développé cette technique et faire une synthèse de ce qui ressort de tous ces travaux.

C'est de loin le premier élément qui est développé dans toutes les communications scientifiques. Cette difficulté opératoire se traduit par :

• Des taux élevés de marges positives constatés par certaines équipes
• Des durées opératoires parfois très longues allant de 6 à 7 heures
• Un risque de complications postopératoires inhabituelles dont certaines, sévères, sont en relation soit avec la longueur excessive de l'anesthésie, soit avec la difficulté particulière de la prostatectomie par cœlioscopie Ces complications ont conduit des équipes à abandonner cette technique.

 

• Les résultats ne confirment pas l'impression initiale

  la récupération de la continence n'est pas plus rapide que pour la chirurgie classique ;

la reprise des rapports sexuels, après préservation des nerfs érecteurs, chez les patients ayant maintenant un recul de deux ans après l'opération reste inférieure à la chirurgie classique.

• Les équipes chirurgicales divergent sur les conclusions qu'il faut tirer de ces résultats

Pour certaines, favorables à la cœlioscopie, c'est le reflet de la courbe d'apprentissage des chirurgiens.

En effet, les durées opératoires et le taux de complications diminuent avec l'expérience. A plus long terme, la cœlioscopie devrait obtenir les même résultats que la chirurgie à ciel ouvert et notamment sur le plan sexuel.
Pouvoir retirer la prostate en faisant le minimum de cicatrice est le challenge technique qu'il faut développer.

Pour d'autres équipes ces résultats définissent au contraire les limites de la cœlioscopie.

En effet, plus la difficulté opératoire grandit et plus on majore le risque de marge positive, quelque soit l'expérience de l'opérateur.
Aussi, pour diminuer simplement la taille de la cicatrice, est-il souhaitable de majorer un tel risque dont les conséquences peuvent hypothéquer les chances de guérison ? Le but de la prostatectomie radicale est avant tout d'assurer l'ablation complète de la tumeur.

Dès lors, les options techniques des chirurgiens divergent en fonction de leurs choix prioritaires :

Pour les équipes opérant à ciel ouvert :

L'objectif principal est de concentrer tous les efforts techniques sur trois points :

• réduction du taux des marges positives
• amélioration des résultats sur la continence
• amélioration des résultats sur la sexualité.

La priorité est de pouvoir opérer dans les meilleurs conditions techniques. La cicatrice n'est pas prise en compte.

Pour les équipes opérant sous cœlioscopie :

L'objectif est mixte :

• Obtenir les mêmes résultats qu'à ciel ouvert en ce qui concerne le taux de marges positives, la qualité de la continence ou de la sexualité ;
• Diminuer la taille de la cicatrice et améliorer le confort post-opératoire immédiat.

Le risque supplémentaire de la dissection par voie coelioscopique n'est pas prise en compte.